Главная › Новости

Заявление гражданина в ГК "Агентство по страхованию вкладов" о выплате возмещения по вкладам (пример)

Опубликовано: 06.10.2017

Приложение 1 к Порядку выплаты возмещения по вкладам от "3" августа 2006 г. (протокол N 46) В государственную корпорацию "Агентство по страхованию вкладов" Заявление о выплате возмещения по вкладам Общество с ограниченной ответственностью "Коммерческий банк "Стандарт" --------------------------------------------------------------------------- наименование банка - участника системы страхования вкладов Иванов Сергей Иванович --------------------------------------------------------------------------- фамилия, имя, отчество заявителя 25 февраля 2005 Число, месяц, год рождения "--" --------------- ---- г. Паспорт гражданина Российской Федерации Документ, удостоверяющий личность ----------------------------------------- вид документа: паспорт или заменяющий его документ 61 04 456123 15 марта 2005 серия ----------- номер -------------- выдан "--" --------------- ---- г. Железнодорожным РОВД г. Рязани --------------------------------------------------------------------------- наименование органа, выдавшего документ 390000, Рязанская обл., г. Рязань, Адрес для почтовых уведомлений -------------------------------------------- почтовый индекс, страна (для международных ул. Ленина, д. 5, кв. 1 --------------------------------------------------------------------------- почтовых уведомлений) республика (край, область, район), населенный пункт, ___________________________________________________________________________ улица, дом, строение, корпус, квартира (0495) 22 22 22, (901) 155 55 55 Контактный телефон -------------------------------------------------------- Прошу выплатить сумму страхового возмещения в размере, указанном в обязательств банка перед вкладчиками. Выплату возмещения прошу осуществить <3>: --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦Наличными денежными средствами <3> ¦ +---------+---------------------------------------------------------------+ ¦ V ¦Путем перечисления на счет в банке ¦ ----------+---------------------------------------------------------------- Выбранный вариант отметить любым знаком: *, x, v. Банковские реквизиты (для перечисления денежных средств безналичным путем) Рязанское ОСБК г. Рязань --------------------------------------------------------------------------- (наименование кредитной организации, в которой открыт счет) --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ БИК банка ¦0¦4¦6¦1¦2¦6¦7¦1¦5¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ИНН банка ¦7¦7¦0¦7¦0¦8¦3¦2¦9¦5¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Корреспондентский счет банка --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦3¦0¦1¦0¦1¦8¦1¦0¦5¦0¦0¦0¦0¦0¦0¦0¦0¦7¦1¦5¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ___________________________________________________________________________ наименование кредитной организации, в которой открыт корреспондентский счет Расчетный счет филиала банка (при наличии информации) --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦4¦7¦4¦2¦2¦8¦1¦0¦8¦5¦3¦0¦0¦9¦7¦0¦0¦2¦2¦1¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Лицевой счет получателя --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦4¦0¦8¦7¦8¦1¦0¦5¦5¦3¦0¦1¦2¦3¦5¦5¦4¦5¦4¦1¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ИНН получателя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- (заполняется при наличии информации) Иванов Сергей Иванович Фамилия, имя, отчество получателя ----------------------------------------- Дополнительная информация <4> _____________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Иванов ------------------------ подпись 05 марта 2009 "--" ---------- ---- г. дата подписания заявления

--------------------------------